Отметьте симптомы, которые перечислены в анкете. Оцените каждый ответ по пятибальной шкале: 0 - это (минимум) нет, 5 - максимум.
| 1. Просыпаетесь ли вы резко ночью или утром с сильным сердцебиением? |
|
| 2. Прислушиваетесь ли вы к своему сердцебиению в течение дня, потому что кажется, что сердце стучит слишком сильно? |
|
| 3. Часто ли бывают болезненные ощущения в области сердца? |
|
| 4. Чувствуете ли вы напряжение в голове, словно свинец налит в области головы или в какой-то её части? |
|
| 5. Трудно ли вам думать (словно туман в голове, словно что-то мешает сосредоточиться)? |
|
| 6. Есть ли проблемы с памятью? |
|
| 7. Часто ли наблюдается жидкий стул (понос)? |
|
| 8. Бывает ли чувство на улице или дома, что вы вот-вот упадёте? |
|
| 9. Имеется ли дрожь в руках? |
|
| 10. Ощущаете ли вы повышенное напряжение в теле? |
|
| 11. Часто ли вы понимаете что не можете расслабиться (вы ложитесь или садитесь, чтобы отдохнуть, но не можете расслабить ни тело, ни ум, напряжение в теле не уходит)? |
|
| 12. Присутствует повышенная нервозность (раздражают обычные вещи: звуки, движения, прикосновения, цвета и т.д.)? |
|
| 13. Плохой сон (поверхностный, часто просыпаетесь, сновидения пугающие)? |
|
| 14. Плохо высыпаетесь, трудно вставать утром с постели, часто хочется прилечь отдохнуть? |
|
| 15. Присутствует ли в жизни ощущение нереальности происходящего? Посещает ли ощущение того, что всё окружающее становится странным, нереальным, туманным или отстранённым? Всё происходящее вы видите словно кино, вы - словно наблюдатель и всё происходит отдельно от вас. |
|
| 16. Мучают головные боли? |
|
| 17. Часто ли знобит или бросает в жар? |
|
| 18. Холод в руках и ногах (мёрзнут конечности даже когда тепло)? |
|
| 19. Часто присутвует беспочвенная тревожность, бессознательное беспокойство? |
|
| 20. Плохой аппетит или совсем не охота есть? |
|
| 21. Бывают периоды, когда вы чувствуете что нехватает воздуха (вы не можете надышаться или наоборот вовсе перестаёте кратковременно дышать)? |
|
| 22. Мучают ли навязчивые мысли? |
|
| 23. Часто ли чувствуете себя подавленным и угнетённым, несчастным и обиженным? |
|
| 24. Есть ли неприязнь общения с людьми, избегания общества, желание быть одному? |
|
| 25. Беспокоят навязчивые воспоминания, они часто крутятся в голове? |
|
| 26. Страх заболеть, постоянно ищите в себе какие-то заболевания и тревожитесь о своём здоровье? |
|
| 27. Есть что-то, что боитесь потерять и тревожитесь об этом? Допустим потерять работу, сбережения на квартиру, может быть есть больной родственник и есть страх потерять его, или утратить хорошее мнение людей о себе... |
|
| 28. Сексуальный интерес снизился и даже стал тяготить, стали не интересны отношения с другим полом? |
|
| 29. Становитесь всё более безразличны ко всему что происходит? |
|
| 30. Бывают ли приступы паники? |
|
| 31. Когда резко встаёте, кружится ли голова и темнеет ли в глазах? |
|
| 32. Появляется ли нервный тик (подёргивание) в какой-либо части тела во время нервных срывов, например начинает дёргаться веко и т.д.? |
|
| 33. Чувствуете тошноту время от времени? |
|
| 34. Когда что-то сделали или готовитесь сделать, есть сомнения, что это правильно и вас это тревожит? |
|
| 35. Испытываете ли нарушение в координации движения? Например хотели выключить свет, но не попали рукой на выключатель, хотели взять стакан, но промахнулись. |
|
| 36. Бывают ватные, словно не свои ноги? |
|
| 37. Часто ли наблюдается ощущение неустойчивости или потери равновесия? |
|
| 38. Бывают ли ощущения, что всё плывёт, словно мир движется относительно вас или колеблется? |
|
| 39. Немеют ли какие-либо части тела, их чувствительность пропадает (главным образом в руках)? |
|
| 40. Часто ли у вас бывают ссоры, скандалы в семье? |
|
| 41. Скачет давление? |
|
| 42. Частые мочеиспускания (часто бегаете в туалет)? |
|
| 43. Используете ли алкоголь, как средство помощи во время психологических проблем? |
|
| 44. Часто и долго прокручиваете в голове какие-то ситуации, много говорите внутри себя (сами с сбой), ведёте какие-то диалоги, спорите с кем-то, просто говорите? |
|
